藥物的選擇高血壓治療應(yīng)采取個體化的原則。貴大在線人事人才網(wǎng)幫助大家梳理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)重點(diǎn)。臨床試驗(yàn)證實(shí)，利尿劑(主要為噻嗪類)、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等5類藥物，均能有效降壓和減少高血壓的并發(fā)癥，均可認(rèn)為是第一線降壓藥物。晚近頒布的ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果和美國預(yù)防、檢測與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)建議，噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的起始用藥。如患者伴其他臨床狀況，選擇其他降壓藥物作為初始治療;如血壓超過目標(biāo)水平20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。

1.利尿劑

(1)療效評價：一項薈萃分析，包括7項大型臨床試驗(yàn)和45895例病人，平均隨訪4.6年，治療組的平均舒張壓較對照組降低11mmHg總病死率顯著低于對照組(降低11.4%);還可減少和降低高血壓所致合并癥發(fā)生率和病死率，并能對靶器官損害起一定的保護(hù)作用。

(2)種類和應(yīng)用方法：在降壓治療中比較常用的利尿劑有下列幾種：氫氯噻嗪l2.5～25mg，每日一次;吲達(dá)帕胺l.25～2.5mg，每日一次;阿米洛利5～10mg，每日一次;氨苯蝶啶25～50mg，每日一次;氯噻酮12.5～25mg，每日一次。

(3)注意事項：利尿劑應(yīng)用可降低血鉀，尤以噻嗪類和呋塞米為明顯，長期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀(每日l～3g)，并鼓勵多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛風(fēng)或高尿酸血癥，以及腎功能不全者不宜應(yīng)用利尿劑;伴高脂血癥者應(yīng)慎用。利尿劑的副作用與劑量密切相關(guān)，故宜采用小劑量。

2.β受體阻滯劑

(1)療效評價：單用β受體阻滯劑即能獲得良好的降壓效果。普萘洛爾可使25%～50%輕中度高血壓患者舒張壓降至小于90mmHg.阿替洛爾服用4周可使61%患者血壓降至正常。美托洛爾亦有相近的療效。一般而言，β受體阻滯劑單用的療效和ACEI或CCB相近似。臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑降壓作用安全可靠，并能降低患者的總病死率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。

(2)種類和應(yīng)用方法：美托洛爾25～50mg，每日1～2次;阿替洛爾l2.5～50mg，每日1～2次;普萘洛爾l0～30mg，每日1～2次;比索洛爾2.5—10mg，每日一次;拉貝洛爾0.2～0.6，每日2次;噻嗎洛爾l0—20mg，每日2次。拉貝洛爾和美托洛爾均有靜脈制劑，可用于重癥高血壓或高血壓危象而需要較迅速降壓治療的患者。

(3)注意事項：常見的副作用有疲乏和肢體冷感，可出現(xiàn)激動不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周圍血管疾病患者應(yīng)列為禁忌;胰島素依賴性糖尿病患者宜慎用。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重、惡化或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮、震顫、出汗等，稱之為撤藥綜合征。

3.鈣通道阻滯劑

(1)療效評價：CCB降壓作用十分可靠且穩(wěn)定。降壓幅度甚至較其他種類的降壓藥物更大，且不影響糖和脂代謝，并有保護(hù)靶器官作用。大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，以舒張壓≤90mmHg，或降幅≥10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，單用的療效在60%—80%�？蒯尯途忈孋CB常規(guī)劑量可使50%以上患者達(dá)到降壓目標(biāo)，76%患者的舒張壓降至<90mmHg，65歲以上老年人的有效率約85%，伴糖尿病或超重者亦呈同樣良好的降壓反應(yīng)。長期應(yīng)用CCB，或合用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI等，在有效控制血壓同時，還能降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。研究還提示，CCB可能具有保護(hù)血管內(nèi)皮和防治動脈粥樣硬化的功能。

(2)種類和應(yīng)用方法：應(yīng)優(yōu)先考慮使用長效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg，硝苯地平控釋片30mg，氨氯地平5一10mg，拉西地平4—6mg，維拉帕米緩釋片l20一240mg或地爾硫革緩釋片90—180mg，均每日一次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片劑10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。

(3)注意事項：主要不良反應(yīng)為血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫，發(fā)生率在10%以下，需要停藥的只占極少數(shù)。踝部水腫系由于毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張而非水鈉潴留所致。硝苯地平的不良反應(yīng)較明顯且可引起反射性心率加快，但若從小劑量開始逐漸加大劑量，仍可明顯減輕或減少這些不良反應(yīng)。維拉帕米的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用較明顯，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和引起便秘。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(1)療效評價：可抑制循環(huán)和組織的RAAS，減少神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和血管內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素;還可作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解，增加緩激肽和擴(kuò)血管的前列腺素的形成。這些作用不僅能有效降低血壓，且具有靶器官保護(hù)的功能。

ACEI單用降低高血壓的有效率約60%—70%，其降壓作用強(qiáng)度相當(dāng)于利尿劑或口受體阻滯劑�？诜�給藥后約一小時出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但達(dá)到最大降壓作用可能需2～4周。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。