一、概述

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)重點(diǎn)包括肺結(jié)核的內(nèi)容，貴大在線人事人才網(wǎng)對肺結(jié)核需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行了梳理，幫助大家更好地掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的相關(guān)復(fù)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容!

結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性、緩發(fā)的傳染病。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑。

二、臨床表現(xiàn)與分型

典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、乏力、食欲減退、咳嗽及少量咯血。

(一)全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核中毒癥狀。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

1.咳嗽、咳痰

通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈黏液膿性;合并支氣管結(jié)核可出現(xiàn)刺激性干咳。

2.咯血

約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血�？┭�易引起結(jié)核播散。

3.胸痛

病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

4.呼吸困難

重癥肺結(jié)核時(shí)，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難。

(三)分型(原發(fā)血播急粟繼)

1.原發(fā)型肺結(jié)核

多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.血行播散型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核

多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。X線胸片和CT檢查可發(fā)現(xiàn)均勻分布粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上患者可合并結(jié)核性腦膜炎。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。根據(jù)肺部影像學(xué)特點(diǎn)，分為：浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。

三、治療

肺結(jié)核患者一經(jīng)確診就要及時(shí)給予治療。合理的化學(xué)治療(簡稱“化療”)的目標(biāo)是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者。

傳統(tǒng)的休息、日光浴和充足的能量、蛋白質(zhì)及微營養(yǎng)素的攝入起到重要的輔助治療作用。

治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。

聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效;

適量是指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個(gè)體，給予適合的給藥劑量;

規(guī)律是指在強(qiáng)化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;

全程指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時(shí)間，短程化療通常為6～9個(gè)月。

(一)抗結(jié)核藥物的分類

1.早期殺菌活性藥物

指迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性的藥物，主要包括異煙肼、利福平、鏈霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

2.滅菌活性藥物

消滅組織內(nèi)(包括細(xì)胞內(nèi))的結(jié)核菌，最大限度減少復(fù)發(fā)，主要包括利福平、吡嗪酰胺(通常兒童不宜應(yīng)用)和異煙肼。

3.防止耐藥的藥物

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

4.抗結(jié)核一線藥

異煙肼(H)、鏈霉素(s)、利福平(R)、利福噴汀(L)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)

(二)化療方案

初治活動(dòng)性肺結(jié)核化療方案常選用一線抗結(jié)核藥物短程聯(lián)合治療，即2種殺菌藥(異煙肼、利福平)及2種抑菌藥(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療6個(gè)月。

1.2HRZE/4HR

(1)強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個(gè)月。

(2)繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個(gè)月。

2.2H3R3Z3E3/4H3R3(右下角數(shù)字為1周用藥次數(shù))

(1)強(qiáng)化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2個(gè)月。

(2)繼續(xù)期 異煙肼、利福平，隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。

在治療過程中觀察體溫、肺部情況的變化，進(jìn)行痰菌檢查，若痰菌檢查仍為陽性，提示治療失敗，需復(fù)治及耐多藥結(jié)核患者需就診于�？�醫(yī)院，進(jìn)行化療方案的調(diào)整。

四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

(一)用藥注意事項(xiàng)

1.結(jié)核病的治療必須遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則

結(jié)核分枝桿菌難以被完全殺滅，其細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，藥物難以;結(jié)核菌侵入人體后具有滯留性、潛伏性、冬眠性及突變性等特點(diǎn)，使結(jié)核病在病程上易遷延不愈，往往需較長程的聯(lián)合化療，否則易于復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病，乃至嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病，成為難治結(jié)核病。

2.采用全程督導(dǎo)服藥

提高用藥的依從性，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延，并誘發(fā)耐藥。

3.提倡聯(lián)合用藥

可交叉殺滅對其耐藥菌株，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

4.聯(lián)合化療方案的注意事項(xiàng)

各種藥物有各自的不良反應(yīng)，需注意肝、腎功能，血常規(guī)，過敏反應(yīng)等，必要時(shí)在方案組成及劑量用法上作相應(yīng)的調(diào)整。

5.常用藥物的注意事項(xiàng)

(1)異煙肼 ①治療量的異煙肼不良反應(yīng)少，毒性小。②可發(fā)生周圍神經(jīng)病(肌肉痙攣、四肢感覺異常、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等)，尤其是嗜酒、糖尿病、腎臟疾病、營養(yǎng)不良的患者。有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。同服維生素B6可防止和減輕周圍神經(jīng)病，50～100mg/d，分1～2次服。③亞臨床肝炎(ALT和AST升高)：常見(10%～20%)。④異煙肼可加強(qiáng)香豆素類、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥的作用;抗酸藥尤其是氫氧化鋁可抑制異煙肼的吸收。利福平可加速異煙肼代謝為肝毒性代謝產(chǎn)物，須監(jiān)測肝功能。

(2)利福平 ①常見不良反應(yīng)有消化道癥狀(惡心、嘔吐、食欲不振等)，肝功能受損。②服藥后排泄物呈橘紅色。③長期大量用藥時(shí)，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，如流感樣癥狀、血液系統(tǒng)反應(yīng)和肝毒性。④肝功能不全者慎用，用藥期間監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。⑤是CYP3A的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可加速多種藥物的代謝如口服避孕藥、HIV蛋白酶抑制劑、環(huán)孢素、維拉帕米(異搏定)、妥卡尼、普羅帕酮、甲氧芐啶、香豆素或茚滿二酮衍生物、口服降血糖藥、促皮質(zhì)素、氨苯砜、洋地黃苷類、丙吡胺、奎尼丁。這些藥物與利福平合用需增加劑量。應(yīng)用利福平時(shí)，應(yīng)選擇非激素類避孕藥或采用其他避孕方法。⑥利福平的抗菌效能強(qiáng)，與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性;與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補(bǔ)。

(3)對氨基水楊酸鹽 ①主要不良反應(yīng)：胃腸道不適、肝炎、狼瘡樣綜合征。②可能影響利福平的吸收，導(dǎo)致利福平的血藥濃度降低。③充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏癥、嚴(yán)重肝功能損害、嚴(yán)重腎功能損害者慎用。④鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大，但利福平，異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。

(4)乙胺丁醇 推薦劑量用藥時(shí)不良反應(yīng)少見。不良反應(yīng)：①球后視神經(jīng)炎(視力模糊、紅綠色盲、視野受限)，通常停藥后可恢復(fù);需要測定基線的視力和紅綠分辨能力，定期評估;②抑制尿酸排泄，可發(fā)生高尿酸血癥，需要定期監(jiān)測血尿酸水平。③肝功能損害，注意監(jiān)測肝功能;④不宜用于13歲以下小兒。⑤與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng);與氫氧化鋁同用能減少本品的吸收;與神經(jīng)毒性藥物合用可增加本品神經(jīng)毒性。

(5)吡嗪酰胺 不良反應(yīng)與劑量療程有關(guān)。①高尿酸血癥，出現(xiàn)非痛風(fēng)性多關(guān)節(jié)痛;肝功能減退者、糖尿病、痛風(fēng)患者慎用。②三歲以下兒童不宜應(yīng)用。③與環(huán)孢素同用時(shí)可能減低環(huán)孢素的血濃度，需測血濃度以調(diào)整劑量。

(6)利福噴汀 抗菌譜性質(zhì)與利福平相同，但不適用于結(jié)核性腦膜炎。該品不良反應(yīng)比利福平輕微。

(7)鏈霉素 ①屬于氨基糖苷類藥，可發(fā)生腎毒性、前庭和耳蝸毒性、神經(jīng)肌肉阻滯。②過敏反應(yīng)：以皮疹、瘙癢、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥較多見，偶可引起血管神經(jīng)性水腫、過敏性出血性紫癜、過敏性休克等。③孕婦禁用，老年及兒童、腎功能不全者均應(yīng)慎用。

6.免疫調(diào)節(jié)劑的使用

對耐藥、難治的結(jié)核患者，在抗結(jié)核藥治療時(shí)可考慮聯(lián)合使用。

(二)患者教育

(1)肺結(jié)核患者的消毒與隔離 ①咳嗽、打噴嚏和高聲講話時(shí)不能直向旁人，同時(shí)要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒;②不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉;③患者所用食具應(yīng)于餐后煮沸消毒;④將患者所用臥具每日在陽光下暴曬2小時(shí);⑤密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。

(2)增強(qiáng)體質(zhì) 增加高蛋白和維生素的攝入，日光浴。

(3)肺結(jié)核進(jìn)展期患者應(yīng)臥床休息，尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者;沒有明顯中毒癥狀者可進(jìn)行一般活動(dòng)，保證充分休息時(shí)間;好轉(zhuǎn)期過渡到穩(wěn)定期，應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，不宜過度勞累。

(4)口服抗結(jié)核藥應(yīng)早晨空腹頓服，如果耐受性較差，可由醫(yī)生決定改為飯后或分服。

(5)充分了解抗結(jié)核藥物服用中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛等)，可在醫(yī)生觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥品。

(6)定期隨診，監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。